Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Zespół Szkolno - Przedszkolny w Smołdzinie
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły

 

                                                                    DYREKTOR 

                                                                                                                Zespołu Szkolno- Przedszkolnego

                                                                         w Smołdzinie

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY
 

o przyjęcie dziecka do klasy ________________

na rok szkolny ___________________

I. Dane osobowe dziecka:

  1. PESEL ___________________________________________________________________

Nazwisko___________________________________________________________________

Imiona _____________________________________________________________________

Urodzony/a dnia _______________________ w ___________________________________

Województwo urodzenia_______________________________________________________

II. Adres zameldowania

_____-__________ __________________________________________________________

kod pocztowy miejscowość

_______________________________________________ _____________ /_____________

ulica nr domu nr mieszkania

_______________________ _______________________ _______________________

tel. Domowy tel. kontaktowy do matki tel. kontaktowy do ojca

 

III. Adres zamieszkania (w przypadku, gdy jest inny ni_ zameldowania)

_____-__________ __________________________________________________________

kod pocztowy miejscowość

_______________________________________________ _____________ /_____________

ulica nr domu nr mieszkania

 

IV. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) dziecka:

___________________________________________________________________________

imiona i nazwisko matki/prawnej opiekunki

___________________________________________________________________________

imiona i nazwisko ojca/prawnego opiekuna

 

V. Uzasadnienie wyboru szkoły (wypełniają rodzice/opiekunowie prawni

dziecka mieszkającego poza rejonem szkoły)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Nazwa i adres szkoły, w rejonie której zameldowane jest dziecko: ______________________

___________________________________________________________________________

Smołdzino, dn. __________________________ ___________________________________

podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

VI. Nazwa przedszkola/szkoły (oddziału/klasy „0”), do którego uczęszczało

dziecko w roku szkolnym………...

 

 

 

 

VII. Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej?

TAK NIE

VIII. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?

 

TAK NIE

 

 

INFORMACJA

Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 97 z 1997 r. art. 24, 32, 35) informuje

Panią/Pana, że administrator danych osobowych w Zespole Szkolno- Przedszkolnym w Smołdzinie przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym

w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły.

Informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania ich czy prostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuje, że administrator danych osobowych - Dyrektor Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Smołdzinie dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.

 

 

OŚWIADCZENIE

Zapoznałem/-am się z informacja dotycząca zbierania i przetwarzania danych

osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie

domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych

mojego dziecka/moich dzieci uczęszczających do Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Smołdzinie a także członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły.

 

………………………………………………………………………………………………..

data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

DEKLARACJA

Deklaruje/nie deklaruje, iż moje dziecko……………...............................................

uczeń/uczennica klasy ……….. będzie uczęszczać na lekcje religii.

……………………………………………………………………………….

imię i nazwisko dziecka

……………………………………………………………………………………………..

data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

DEKLARACJA

Deklaruje/nie deklaruje, iż moje dziecko……………...............................................

uczeń/uczennica klasy ……….. będzie uczęszczać na lekcje wychowania do życia w rodzinie..

……………………………………………………………………………….

imię i nazwisko dziecka

 

………………………………………………………………..

data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

 

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam zgody na upowszechnianie wizerunku mojego

dziecka w ramach działań statutowych i promocji szkoły, w materiałach zdjęciowych,

audiowizualnych i prezentacjach. W przyszłości nie będę wnosić żadnych roszczeń, w tym

roszczeń finansowych.

…………………………………………………………………………………..

imię i nazwisko dziecka

…………………………………………………………………………………………..……..

data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Andrzej Zlot 04-11-2013 09:00:02
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Jadwiga Osowska 04-11-2013
Ostatnia aktualizacja: Andrzej Zlot 04-11-2013 09:08:40