Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły
DYREKTOR
Zespołu Szkolno- Przedszkolnego
w Smołdzinie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY
o przyjęcie dziecka do klasy ________________
na rok szkolny ___________________
I. Dane osobowe dziecka:
PESEL ___________________________________________________________________
Nazwisko___________________________________________________________________
Imiona _____________________________________________________________________
Urodzony/a dnia _______________________ w ___________________________________
Województwo urodzenia_______________________________________________________
II. Adres zameldowania
_____-__________ __________________________________________________________
kod pocztowy miejscowość
_______________________________________________ _____________ /_____________
ulica nr domu nr mieszkania
_______________________ _______________________ _______________________
tel. Domowy tel. kontaktowy do matki tel. kontaktowy do ojca
III. Adres zamieszkania (w przypadku, gdy jest inny ni_ zameldowania)
_____-__________ __________________________________________________________
kod pocztowy miejscowość
_______________________________________________ _____________ /_____________
ulica nr domu nr mieszkania
IV. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) dziecka:
___________________________________________________________________________
imiona i nazwisko matki/prawnej opiekunki
___________________________________________________________________________
imiona i nazwisko ojca/prawnego opiekuna
V. Uzasadnienie wyboru szkoły (wypełniają rodzice/opiekunowie prawni
dziecka mieszkającego poza rejonem szkoły)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nazwa i adres szkoły, w rejonie której zameldowane jest dziecko: ______________________
___________________________________________________________________________
Smołdzino, dn. __________________________ ___________________________________
podpis rodzica/prawnego opiekuna
VI. Nazwa przedszkola/szkoły (oddziału/klasy „0”), do którego uczęszczało
dziecko w roku szkolnym………...
VII. Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej?
TAK NIE
VIII. Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności?
TAK NIE
INFORMACJA
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 97 z 1997 r. art. 24, 32, 35) informuje
Panią/Pana, że administrator danych osobowych w Zespole Szkolno- Przedszkolnym w Smołdzinie przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka i członków jego rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym
w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły.
Informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania ich czy prostowania, jeżeli dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuje, że administrator danych osobowych - Dyrektor Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Smołdzinie dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
OŚWIADCZENIE
Zapoznałem/-am się z informacja dotycząca zbierania i przetwarzania danych
osobowych moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym. Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych
mojego dziecka/moich dzieci uczęszczających do Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Smołdzinie a także członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie bezpieczeństwa i zdrowia oraz dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej działalności szkoły.
………………………………………………………………………………………………..
data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
DEKLARACJA
Deklaruje/nie deklaruje, iż moje dziecko……………...............................................
uczeń/uczennica klasy ……….. będzie uczęszczać na lekcje religii.
……………………………………………………………………………….
imię i nazwisko dziecka
……………………………………………………………………………………………..
data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
DEKLARACJA
Deklaruje/nie deklaruje, iż moje dziecko……………...............................................
uczeń/uczennica klasy ……….. będzie uczęszczać na lekcje wychowania do życia w rodzinie..
……………………………………………………………………………….
imię i nazwisko dziecka
………………………………………………………………..
data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam zgody na upowszechnianie wizerunku mojego
dziecka w ramach działań statutowych i promocji szkoły, w materiałach zdjęciowych,
audiowizualnych i prezentacjach. W przyszłości nie będę wnosić żadnych roszczeń, w tym
roszczeń finansowych.
…………………………………………………………………………………..
imię i nazwisko dziecka
…………………………………………………………………………………………..……..
data i czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Andrzej Zlot | 04-11-2013 09:00:02 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | Jadwiga Osowska | 04-11-2013 |
Ostatnia aktualizacja: | Andrzej Zlot | 04-11-2013 09:08:40 |